中国血栓性疾病防治指南（全文）第一部分概述一、前言一、前言随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。(VTE)，包括肺血栓栓塞症)和深静脉血栓形成(DVT)(ACS)脉缺血发作、脑卒中等。美国胸科医师学会(ACCP)1986年发布了第13～4120122发布了《ACCP92016年1ACCP更新了《静脉血栓栓塞症10(ESC)和欧洲呼吸病学会PTEACSVTEVTE临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。中华医学会和2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委ACCP5指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南评价和分级相关研究证据，以确保证据纳入和评价既全面、客观，又紧密结合临床。应该指出的是，本指南不具有法律效力。本指南尚不能涵盖所有复杂二、指南编写方法二、指南编写方法目标是为已发生过血栓事件或具有血栓风险的患者提供最佳的临床决局。本指南由北京大学循证医学中心、首都医科大学流行病与卫生统计学(GRADE)[7心兰州大学循证医学中心提供方法学与证据评价支持。1．指南的启动和规划：2015年42～31201512指南的设计与制订步骤依据2014年《世界卫生组织指南制定手册》2016年中华医学会《制订修订〈临床诊疗指南〉的基本方(AGREE81。1整体技术路线和推荐意见形成2本指南由血栓性疾病相关的临床、检验、药学、循证医学等专业20多个科室共同编写。于2015年12月启动会后，召开多次专家咨询会，制3定计划书，讨论确定指南编写组构成、主要成员来源、指南整体构架和章节组成，并确定循证医学证据分级要求采用GRADE标准7]。本指南在国际实践指南注册平台进行了注册注册号为IPGRP-2015CN008) 。在完成初稿撰写的基础上，收集专家反馈意见，进一步对参编人员进行循证医学指南制订方法的培训，内容包括指南质量评价方法GRADE分级方法3本指南供中国临床相关科室医师血栓性疾病诊疗和管理相关的专业人员使用。目标人群为中国血栓性疾病患者及存在血栓风险的人群。44本指南制订过程中成立了多学科专家工作组，包括呼吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、神经内科、骨科、老年医学科、急诊科、肿瘤科、血液科、重症医学科、妇产科、神经外科、心脏外科、普外科、泌尿外科、麻醉科、肾内科、检验科、医学影像科、医务处、护理部、临床3指南制订秘书组、共识专家组和证据评价与分级组。55指南制订雇佣确认。不存在与本指南直接相关的利益冲突。(三)指南制订步骤和实施过程(三)指南制订步骤和实施过程11(PICO)指标，针对临床问题与结局指标对研究证据进行评价和梳理。22由兰州大学循证医学中心和中国医学科学院信息所的研究人员，针对PICO因素对其进行解构，并根据MedlineEmbase、CochraneLibraryEpistemonikosCBM、万方和CNKI数据库，纳入MetaMeta分析；UptodateDynaMed、CBM、万方和CNKI数据库，纳入原始研究(包括随机对照试验、队列研2016年12月31日。33AMSTAR[10Meta分析、网状MetaCochrane偏倚风险评价QUADAS-2[12NOS量表[GRADE方法[1，1GRADE证据质量分级与定义[7]2GRADE推荐强度分级与定义[4共识小组专家基于证据评价与分级小组提供的国内外证据，初步形成意见进行共识，最终形成各章节内容的推荐意见。5．指南的形成：5PTEDVT和VTE3定性冠心病、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)](IS42关的凝血纤溶问题。每篇内以章为单位陈述疾病概述、诊断，并以临床问题为中心形成推荐意见和推荐意见说明。(四)指南的发布、传播与更新(四)指南的发布、传播与更新11223～5第二部分静脉血栓性疾病PTEDVT合称为VTEPTEDVTPTEDVT的并发症。PTEDVTVTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。一、PTE一、PTE肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临PTEPTE90%PTEPTE11【推荐意见】PTE1CPTE1CWellsGeneva评分量表)联合D-PTE1AD-PTED-1A1AD-PTED-D-无论D-22PTE件允许，建议完善CT肺动脉造影(CTPA)PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查。如发现右心室负荷增加和或发现肺动脉或右心腔内血栓证据，排除其他疾病的可能性后建议先按照PTE进行治疗在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。建议行肢体静脉加压超声检查(CUS)，如发现DVT证据，则VTE诊断成立并可启动治疗【2C】。血流动力学稳定的PTE疑诊患者的诊断策略：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段1B】。如果存在CTPA检查相对禁忌如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等建议选择核素肺通气灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影等其他影像学确诊检查技术2B】【推荐意见说明血流动力学不稳定是指出现低血压或休克的临床情况即体循环动脉收缩压1.0或0.9(30mmHg 。(2)CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD：四腔心层发现的右室扩张右室舒张末期内径左室舒张末期内径>1.0或心生物学标志物包括BNPNT-proBNP、肌钙蛋白，其升高与PTE短期后显著相关。PESI或sPESI基于目前的循证医学证据和国内临床实际情况，其应用价值有限。11【推荐意见】PTE2B【推荐意见说明】DVT尽早下床活DVT与高危PTE脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE22【推荐意见】临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议应用胃肠外抗凝治疗，如普通肝素(UFH)、低相对分子质量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠等【2C】。一旦确诊急性PTE，若无抗凝禁忌推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。急性PTE的初始抗凝治疗建议选择LMWH UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班【2B】急性PTE如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠华法林，调节国际标准化比值目标值在达标后停用胃肠外抗凝【1B】。急性PTE若选用利伐沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群酯，应先给予胃肠外抗凝药物d【1B】。【推荐意见说明华法林治疗，不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量。对于疑诊的急性PTE患者是否选择抗凝治疗，目前并无相关研究证据支持。若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉内泵入UFH皮下注射LMWH 或者磺达肝癸钠等直接口服抗凝药中利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗PTE。33【推荐意见】PTE32B32CPTE3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1CPTE32B延展期抗凝药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况适当调整。常用延展期抗凝药物有华法LMWHDOACsPTEVTEPTE44PTEPTE的处理：PTEVTE进展危险因素PTE相同的方2CPTEPTE2CPTE端DVT时，若VTE复发风险低，建议观察；若VTE复发风险高，建议给PTE2C【推荐意见说VTE在转移或处于化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有明显症状。55DVT与PTE抗凝治疗：【推荐意见】(1)抗凝治疗期间若出现复发，建议积极寻找复发原因【2CVTE复发，建议暂时转换LMWH治疗【2CLMWH抗凝治疗过程中，若出现VTELMWH的剂量【2C【推荐意见说明】抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等。排除以上因素后，当出现无法解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。6．急性PTE溶栓治疗：6．急性PTE溶栓治疗：PTE1BPTE1CPTE1B2BPTE溶栓药物，建议应用组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg(UK)2U/kg或重组链150U2h2BPTEUFH【2C【推荐意见说明】临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、PTE患者，首选UFHLMWH2次/d12h1/d24h7．急性PTE介入治疗：7．急性PTE介入治疗：PTEPTE主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备专业介入技术和条件的情况下，可行经皮导管介入2CPTE2CDVTPTE1B【推PTE8．急性PTE手术治疗：8．急性PTE手术治疗：【推荐意见】PTE2C【推荐意见说明】PTE在准备介入或手术治疗之前，需要进行积极的生命支持，必要时可尝试应用体外膜肺氧合(ECMO)[25二、DVT二、DVT11(1)DVT的Wells2DVT>2分，提示DVT临床高度可能【1B(2)DVTD-1BD-1BD-(CUS)检查【1B(3)DVT临床高度可能的患者，CUS检查可作为首选的影像学检查手段【1BD-DVT的依据【1BCUS1CUSD-1B临床高度可能，无论D-2B(5)DVTCUS为阴性或不确定，可考虑行磁共振静脉血管成像、静脉血管造影进一步检查【2B【推荐意见说明】DVT的WellsDVT的可能性。3DVT的Wells]D-D-CUS是诊断DVT最常用的客观标准，尤其对于诊断近端DVT具有较高的特异性和敏感性，但对小腿DVT的诊断尚有一定的局限性，对于腔静脉及髂静脉DVT的评估也会受到技术和肥胖程度等因素的影响。2．综合诊断：【推荐意见】WellsD-辅助检查结果，综合地诊断和评估DVT1A【推荐意见说明】DVT综合评估和诊断流程见2。2DVT综合评估和诊断流程(二)治疗1DVT抗凝治疗起始时间：DVT需等待检查结果【2CDVT24h2CDVT一旦确诊，如无抗凝禁忌，推荐立即开始抗凝治疗【1BDVT2C22CDVT1B22CDVT1B抗凝开始时间主要基于血栓形成风险、出血风险及影像学检查结果的综合D->5cm>7mm或累及多支静脉；DVT的因素不可逆；(6)既往有VTE22DVT抗凝治疗疗程：【推荐意见】DVT31BDVT3(>31BDVT个月【1B初发、无明显诱因的中心型DVT(>32B31B(5)DVT3个月抗凝【1B32B32BDVT的危险因素持续存在或不能去除，推荐在充分评估出血风险的前提下，延DVT的危险因素去除【1B疗的DVT患者，应定期进行风险-效益评估，以决定是否继续抗凝治疗【1CDVT2B抗凝是DVT治疗的关键。据DVT复发率的不同，从最初诊断DVT开始，抗凝治37d3>3个月且无明确终止时间点。延展期抗凝过程中需对患者发生血栓与出血风险定期进行重新评估，以确定是否需要继续抗凝治疗。抗凝治疗患者的出血高危因素见4。4]DVT初始抗凝药物选择：【推荐意见不合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝推荐应用利伐沙班、达比加群酯或LMWH 【1C】合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝推荐应用LMWH 【1B】。【推荐意见说明】目前DOACs 中利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗急性DVT。急性孤立性周围型DVT，如确定开始抗凝治疗，治疗方案的选择同急性中心型DVT。DVT长期抗凝药物选择：DVT抗凝治疗，优于维生素(VKA)【2BVKALMWH【2C合并肿瘤的DVT建议应用LMWH 长期抗凝治疗优于VKA和利伐沙班或达比加群酯2C】【推荐意见说明上述用药推荐的主要依据降低DVT复发长期用药的出血风险长期用药方便、济。55DVT延展期抗凝药物选择：【推荐意见】DVT32B治疗期间个人偏好发生改变，可考虑更换抗凝药物。66DVT抗凝疗程结束后的替代治疗：【推荐意见】DVT2BDVT抗凝疗程结束后，建议应用舒洛地特降低复发风险【2B1D-2B【推荐意见说明】VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于需接受延长抗凝治疗的患患者VTE1.75D-D-277DVT复发的治疗：(1)VKAINRDOACs(利伐沙班或达比加LMWH治疗≥2C(2)LMWH治疗依从性好者，若复发，建议LMWH剂量增加1/4～1/3【2C【推荐意见说明】DVT复发并不常见。临床DVT复发，其次应从治疗和患者自身两方面分析复发的具体原因，并根据具体原因选择相应的处理VTEVTE复发，需考虑患者合并肿瘤的可能性。88DVT相关问题：【推荐意见若选择LMWH 或UFH作为急性DVT初始抗凝药物且VKA作为长期抗凝药物，推荐在应用LMWH 或UFH治疗第1天即开始联合应用VKA，并于INR持续24h以上时停用LMWH 或UFH【1B】若应用UFH治疗，推荐持续静脉给药并根据活化部分凝血酶原时间(APTT)监测结果调节剂量，直至APTT延长至抗凝前的倍，或达到相当于血浆UFH水平U/ml时的抗Ⅹa因子活性水平1C】每日需大剂量UFH治疗而APTT不达标时，推荐通过监测抗FⅩa的水平指导用药剂【1B若应用LMWH 治疗急性DVT不推荐常规进行抗FⅩa水平测定1A】应用LMWH 治疗急性DVT时，若合并严重肾功能不全肌酐清除率10，无出血征象，建议口服VitK【2C5～10mg2C【2C-选择性非甾体类抗炎药物【2C【推荐意见说明】应用华法林期间应尽量避免同时应用抗血小板药物。除非在某些特殊情况下，如机械瓣膜置换、ACS(CABG)10．DVT血栓清除治疗：10．DVT血栓清除治疗：【推荐意见】DVT或急性上肢近心端DVT2C(CDT)【2CDVTCDT而非单纯抗凝治疗【2C行CDTDVTCDT治疗的患1Cd、既往运动能力好，预期生存期长的患者，经皮机械性血栓清除可作为早期血栓清除的2C>50%，建议首选2C【推荐意见说明】(1)CDT具有一定的优势，能够提高血栓溶解率，降低血栓后综合征)的发生率。CDT增加了出血风险，不作为CDTDVT75>30kg/m2)、VTE病史、呼(NYHA)病【2C6预测VTEPadua评分[2VTE预防策略：【推荐意见】(1)推荐VTE高危患者采用机械预防和(或)药物联合预防【1AGCSIPC2C2CVTELDUH、LMWH或磺达肝癸钠进行预防：①LDUH5000U/次，1/12h【1A40mg，1/d【1A5000U1/d【1A2.5mg，1/d【1B【推荐意见说明】DOACs尚CFDA批准相关适应证，故本指南不予推荐。3．恶性肿瘤相关VTE的预防：恶性肿瘤导致的病理性高凝状态和血栓风险贯穿病程始终，严重程度与肿瘤类型、治疗药物及合并症等多种因素相关。非手术恶性肿瘤血栓预防策略的制定需综合考虑血栓形成危险度出血风险及其他临床情况【推荐意见】推荐对恶性肿瘤患者充分进行VTE风险评估【1A】。对VTE危险度为中高度风险的活动性恶性肿瘤患者或临床疑似恶性肿瘤患者如无抗凝禁忌证，推荐进行药物预防【1B】。对接受化疗的门诊恶性肿瘤患者，推荐使用Khorana评分模型进行VTE风险评估【1B】对评分为低度风险的恶性肿瘤患者不建议常规应用LMWH 或LDUH预【2B对评分为中高度风险患者如无抗凝禁忌建议应用LMWH或LDUH【2B】建议对中心静脉置管患者进行VTE风险评【2B】不建议对低风险患者常规进行药物预防2B】；中、高度风险患者如无抗凝禁忌，建议应用LMWH 或LDUH【2B】。对于多发性骨髓瘤患者，推荐使用沙利度胺和来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者相关VTE风险模型"进行VTE风险评估和指导预防性抗凝用药【1B】。对于接受抗凝预防者，推荐定期进行VTE风险评估和出血风险评估，调整用药方案【1B】。【推荐意见说明】VTE风险评估时，根据临床情CapriniKhorana评分模型[抗凝预防的绝对禁忌证包括：近期中枢神经系统出血和有高度出血风险的24h>2>48h数1个月；DES术后，建议DAPT>6个月【2A】。(6)稳定性冠心病患者DES术后，如存在严重出血风险或显著出血征象，建议在3个月后停用P2Y12受体抑制剂【2C】。33(75～100mg/d)1A替代治疗【1BmmHg)情况下服用阿司匹林【1B1～3DAPT且无出血高危因素，建议延长DAPT疗程【2AACSPCI12CABG史的稳定性冠心病患者，不建议DAPT【2B】。(二)NSTEMI的抗栓治疗(二)NSTEMI的抗栓治疗1200～300mg(75～100mg/d(1A论何种治疗策略，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用一种P2Y12受体抑制剂【1A180mg90mg2300～600mg75mg/d)1BP2Y12受体抑制剂选择应权衡缺血和出血风险【1AGPⅡb/Ⅲa剂，不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用【1APCI术中出现血栓并发症等紧急情况时建议使用【2C22【推荐意见】确诊后即应在抗血小板治疗基础上给予以下一种胃肠外抗凝药物治疗【1B2.5mg1次dPCI1Bmg/kg/1212个月【2A(4)DES6P2Y12受体抑制剂治疗【2C12DAPTDAPT疗程，其中评分≥DAPT的疗程【2C】。(三)STEMI的溶栓与抗栓治疗1(三)STEMI的溶栓与抗栓治疗1【推荐意见】200～300mg(75～100mg/d1AP2Y12受体抑制剂【1A180mg90mg2600mg75mg/d)1BP2Y12受体抑制剂【1B次给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗【1B22PCI【推荐意见】PCIPCI180mg或氯吡格雷600mg)PCI【1A1CUFH无GPⅡb/Ⅲa70～100U/kgGPⅡb/Ⅲa50～70U/kg1A受UFH0.75mg/kg1.75mgkg1h－1维持静点，至PCI术后3～4【1B】。出血高危或HIT患者推荐使用比伐芦定替代UFH【1A(3PC【1BGPⅡb/ⅢaPCI2CPCI用GPⅡb/Ⅲa2B33PCIUFH1B【推荐意见说明】30mg静注，15min1mg/kg皮下注射，1/12dmg，根据年龄和肾功能调整剂量。2.5mg2.5mg皮下注射，1/d，8d。(3)UFH60U/kg4000U)，继以12Ukg－1h－11000U/h24～48APTT44h120min内接受直接PCI1Ah60minPCI2B1B有条件，溶栓治疗可在院前进行，建议首选采用单次注射用法的溶栓药【2A】。55【推荐意见】200～300mg75～100mg/d【1A300mg，年龄>75岁者不给负荷1Ad【1A121C【1A】。66DAPT：与NSTEMI患者相同，参见相关内容。77【推荐意见】PCI术前常规行血栓抽吸术【1BPCI2C(四)CABG的抗栓治疗(四)CABG的抗栓治疗11．CABG术前的抗栓治疗：【推荐意见】推荐CABG 术前无需停用低剂量阿司匹林(75～100mg)【1B】若使用短效静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂如依替巴肽、替罗非班等推荐至少应在急诊CABG手术2～4h前停止使【1B若患者存在血流动力学不稳定、病情进展的心肌梗死或极高危冠脉病变，有急诊CABG指征，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不予延期【1C】。推荐由心血管内外科会诊来评估出血和缺血风险，以指导CABG的手术时机和管理双抗治疗【1C】对计划行CABG且正在接受双抗治疗的稳定患者，建议在术前5d停用替格瑞洛和氯吡格雷【2BP2Y12CABG的时间窗【2B22．CABG术后的抗栓治疗：(1)ACSP2Y2受体抑制剂维持治疗12CABG术后，推荐DAPT(100mg/d75mg/d)12个月【1A推荐CABG术后6～24h1ACABGVTE1A75mg/d，建议作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗并在CABG术后无限期使2C(6)DOACs目前应用于CABG患者的证据不足，不建议常规应用【2C(五)出血高危患者抗栓治疗(五)出血高危患者抗栓治疗二、IS【推荐意见】风险【1A1BGPⅡb/Ⅲa1C(4)ACSDAPT2BDAPT基础上合用质子泵抑制剂【1B胃肠道出血风险包括：胃肠道溃疡或出血病史，长期非甾体抗炎药或波尼松治疗，或者具有下列两项或更多酒等。二、ISIS是最常见的脑血管病类型。急性IS疗、早期康复和早期预防复发。在临床实践中，医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗。(一)IS急性期抗栓治疗(一)IS急性期抗栓治疗11【推荐意见】IShrt-PA1AIS34.5h内的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选，推荐尽快静脉给予rt-PA1Brt-PA2B1C24h1B【推mg/kg(mg)10%1min1100～150U100～200ml30min24h22【推荐意见】内治疗，符合静脉rt-PArt-PA1A的IS2B1A良Rankin(mRS)0～1M1段闭塞所致卒中；③年龄≥(NIHSS)CT(ASPECTS)h可以开始治疗腹股沟穿刺。对于发病h的以下患者，虽然获益仍不确定，但进行可回收机械取栓术可能是合理的2B】：①大脑中脉M2M3段闭塞卒中前mRS评分>1评分55病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖等，12C【推荐意见说明】1035～59岁尚未发生心血管疾病的人群。(二)阿司匹林用于动脉血栓性疾病的一级预防策略【推荐意见】建议下列人群服用阿司匹林 (75～100mg/d)进行ASCVD的一级预防：(1)10年ASCVD 发病危险者【2C】糖尿病患者，年龄岁，伴有以下项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史男